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妇科子宫肌瘤手术治疗综述

 论文栏目:妇产科论文     更新时间:2014-3-10 10:37:27   

1全子宫切除术:

(1)适应证。①年龄超过45岁或子宫过大、肌瘤多发不需再生育者,年龄可放宽至35岁之后。②合并弥漫性子宫腺肌病。③可疑肌瘤恶性变。(2)优点。①为子宫肌瘤的根治性手术,可以全部完整地切除病变子宫,解除因肌瘤所引起的临床症状。②无宫颈残端癌之忧。(3)手术途径。①经腹全子宫切除术,经典的全子宫切除术。改良的全子宫切除术:横切口、小切口、筋膜内。②经阴道子宫切除术,适于子宫小于2个月妊娠、盆腔无粘连;合并子宫脱垂、阴道前后壁膨出者尤为适宜。禁忌证是子宫超过2个半月妊娠大、有盆腔粘连及同时需切除附件者。

2次全子宫切除术亦称阴道上子宫切除术、宫颈上子宫切除术

在20世纪早期,子宫切除均是保留宫颈,因为手术较简单,可避免输尿管损伤及预防上行感染。(1)术中所保留的宫颈1%~2%都可能发生病变导致宫颈癌,会给手术治疗和放射治疗带来极大困难,同时患者也遭受痛苦;(2)由于切除了阴道上的子宫支撑点的各族韧带,宫颈会冲击阴道穹窿,导致“残留宫颈—阴道穹窿脱垂”及阴道排液。

3子宫肌瘤挖除术:

(1)适应证。①子宫肌瘤有手术指征而年龄小于35岁。②可能因肌瘤原因所致的不孕。③粘膜下肌瘤或突向阴道的宫颈肌瘤可经宫腔镜或经阴道摘除。(2)优点。①不影响女性内分泌功能(保持了H-P-0-U轴的完整性)。②保留患者的生育能力

4子宫肌瘤的内镜手术:

(1)官腔镜下粘膜下肌瘤切除术。适应证:①患者出现粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤和内突壁间肌瘤的临床症状。②患者体内肌瘤直径≤5cm,肌瘤数量不超过2个。对体内肌瘤≥3cm的患者,术前治疗应使用缩宫药剂GnRHa或丹那唑等药物缩小肌瘤的体积和子宫体积,不仅避免子宫内膜增生和血管再生,还可使术中出血量降低,视野清晰,降低灌流液的再次吸收。优点为:①无需开腹手术,大大的缩短了患者的术后恢复时间。②子宫无切口创伤,对未生育患者,大大减少了日后进行剖宫产生育的几率。③对于出血严重同时患者不要求再次生育的患者,也可进行子宫内膜切除术。

5保留部分宫体及子宫内膜的手术:

95年刘新民等专家首次提出了“保留子宫内膜的手术”方法,手术明确指出在一定范围可切除存在大部分良性病变的宫体,保留患者2cm的子宫内膜。手术特点是:(1)不仅为患者保留下来宫颈,而且还保留了患者性激素的重要靶组织,从而尽量保持了患者H-P-O-U轴的完整性;(2)虽然术中暂时将卵巢固有韧带和圆韧带切断,但在小宫体形成过程中将上述韧带与宫体对应缝合,不仅保证各韧带整体对宫体的支撑作用,还可以防止术后子宫脱垂的后继症;(3)为患者保留的2cm的子宫内膜,使患者在术后仍可维持定期的少量经血。这点可以减少患者的心理伤害;(4)手术切除患者宫内大部分好发肌瘤的工体,因此,即使术中存在疏漏导致患者肌瘤复发的可能性也极小。(1)手术方法:①双侧阔韧带无血管区打洞安放止血带。②自宫角两侧纵行切开双侧子宫侧壁避开子宫动脉上行支达子宫峡部上3cm处,中部子宫前后壁肌层作楔切,保留内膜2~2.5cm。③0/1进口肠线连续或间断褥式缝合粘膜下肌层,不穿透内膜,关闭宫腔。④手术者可进行间断缝合子宫的前后壁肌肌肉层,半荷包缝合子宫侧壁创面使创面缩小达到止血,成型子宫。安放止血带时间不超过30分钟,若30分钟内未完成子宫成型,则放松止血带1分钟。(2)此术的优点:①与全子宫切除手术相比,此术相对简单,手术可能出现并发症如:大出血、邻近器官损伤等几无发生。②对患者膀胱功能影响少。手术不需分离膀胱子宫间隙和处理主韧带,对膀胱的解剖位置和神经支配无影响。③对性功能影响少。手术在宫体进行,对下生殖道无影响。④与肌瘤挖除术比,此术切除好发肌瘤的大部分宫体,可能解决日后的肌瘤高复发问题。⑤此术切除大部分宫体及子宫内膜,保留的内膜仅为正常的1/2~1/3,同时由于AUA血流量的减少,能很好地解决肌瘤及相关病变引起的月经过多,切除局限性腺肌病的病灶,解除痛经症状。

6剖宫产术肌瘤挖除术:

过去不主张剖宫产术中同时行肌瘤挖除。(1)妊娠子宫血运丰富,手术容易出血。(2)孕期肿瘤充血变软,不如非孕期挖除手术界限清楚。(3)产后易招致产褥感染。(4)产后肌瘤缩小或能避免手术。讨论随着B超的广泛应用,妊娠合并子宫肌瘤极易被发现,许多孕妇因此要求剖宫产同时肌瘤挖除;而随着剖宫产几率的不断升高(许多城市已达到或超过40%~50%),术中发现合并肌瘤的几率增高,这就要求产科医生重新考虑剖宫产术中肌瘤挖除的适应证问题。不同的学者对不同临床症状的子宫肌瘤的手术方法理解不一,有的学者认为手术治疗对多发性肌瘤无效或效果不佳;有一部分学者认为对于治疗肌瘤直径在4~9cm之间具有较好的效果,而较小或较大的肌瘤效果不佳;子宫肌瘤患者一般在术后4小时~6小时就可下床进行普通的日常活动,一般患者只需3天左右即可出院。术中患者可采取头低臀高位,对患者的肠道的干扰较小,所以术后患者不必等待排气即可使用半流食。但是选择在麻醉的基础上,手术对患者呼吸和循环的影响更加严格,对麻醉要求也更高。而全身麻醉效果更快、显效快,术中对患者的呼吸和循环的要求和维持更易控制,故选择全身麻醉是安全可靠的麻醉方法。尽管手术有很多不同方法和不可比拟的优势,但是手术还是存在并发症和后继症,子宫肌瘤手术处理仍然需要不断的实践。

作者:连晓宁 单位:黑龙江省大庆市庆新街道方晓社区卫生服务中心

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