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中医药辨证治疗瞳神紧小的体会

 论文栏目:中医药论文     更新时间:2018/8/9 9:34:36   

本病名最先记载于《证治准绳•杂病•七窍门》,书中是以发病时的症状特征而命名的。在《原机启微》中针对该病瞳神改变作了形象的描述,说:“其病神水紧小,渐小而又小,积渐之至,竟如菜子许。”《目经大成•瞳神缩小》中云:“此症谓金井倏尔收小,渐渐小如针孔也。”历代对此认识较为统一,而且准确地观察到瞳神缩小为本病的主要症状。该病常见于青壮年,病变多反复,缠绵难愈。瞳神紧小失治、误治,致瞳神与其后晶珠黏着,边缘参差不齐,失去正圆为临床特征的眼病称瞳神干缺,又名瞳神缺陷。瞳神干缺病名首载于《秘传眼科龙木论•瞳人干缺外障》,书中形容其瞳神变化时说:“或上或下,或东或西,常不圆正。”《银海精微•瞳人干缺》记述更细,谓:“金井不圆,上下东西如锯齿,偏缺参差。”本病还易发生并发症,较为常见的有晶珠混浊,视力下降,以致失明。正如《眼科统秘》中记载:“瞳人锁扣不开,后渐成障膜,如金花之样,端然失明,唯见三光。”[1]瞳神紧小及瞳神干缺相当于西医学的前葡萄膜炎。瞳神紧小相当于急性前葡萄膜炎,瞳神干缺相当于慢性前葡萄膜炎。中医药治疗该病效果显著,兹举验案2则以示之。

1病案

例1:刘某,女,82岁,2016年5月4日初诊。主诉:感冒后出现右眼疼痛、畏光、流泪半月。半月前于当地医院诊为前葡萄膜炎,住院治疗后好转。刻诊:右眼疼痛减轻,畏光流泪减轻,视力仍未恢复,轻度抱轮红赤。裂隙灯下可见右眼角膜后羊脂状物沉着,瞳孔稍有缩小,展缩不灵,虹膜纹理模糊。舌质偏红,苔薄黄,脉弦数。辨证为肝经风热。治以疏风清热为主。方用新制柴连汤加减:柴胡15g,黄连10g,黄芩10g,赤芍15g,蔓荆子15g,栀子10g,龙胆草6g,木通10g,荆芥10g,防风10g,甘草10g。15剂,每日1剂,水煎分早晚2次服,每次200mL。同时给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳,以防瞳孔粘连。半月后复诊,裂隙灯下可见右眼角膜后羊脂状物沉着,瞳孔未有粘连,对光反射灵敏,晶状体稍混浊。前方继服15剂。三诊:患者诉右眼疼痛消失,裂隙灯下见角膜后沉着物消失,易方明目逍遥散15剂,以巩固疗效。按:患者因感冒诱发前葡萄膜炎,据症状及舌脉辨为肝经风热证。患者感冒后,风热之邪侵袭肝经,循经上扰黄仁,起病较急,故患者右眼疼痛,畏光流泪,轻度抱轮红赤。方用新制柴连汤意在清肝火,祛风邪,退翳膜。其中龙胆草、栀子、黄芩、黄连味苦性寒,清肝泻热;荆芥与防风解表祛风;蔓荆子善搜风祛风;柴胡既可辛凉祛风,又可引药入肝;赤芍清热凉血;木通利水清热;甘草调和诸药。合之为以清热为主兼以祛风退翳之方,药机相合,故获佳效。例2:宋某,男,51岁,2016年8月10日初诊。主诉:双眼红痛反复发作2年。自诉2年前于某医院诊为“双眼前葡萄膜炎”,行激素治疗后好转,2年来反复发作。刻诊:双眼及眉棱骨处疼痛,畏光流泪,视物模糊,白睛混赤,黑睛后壁点状沉着,虹膜纹理模糊,右眼瞳孔8点及11点处有粘连,平素偶有心烦胸闷,口苦,舌红苔黄厚腻,脉滑数。有长期大量吸烟史。辨证为湿热蕴蒸。治宜宣化畅中,清热利湿。方用三仁汤加减:白蔻仁10g,杏仁10g,生薏苡仁15g,淡竹叶10g,厚朴10g,通草10g,滑石20g,清半夏15g,白蒺藜15g,升麻10g,葛根15g,甘草10g。15剂,每日1剂,水煎分早晚2次温服,每次200mL。同时用复方托吡卡胺滴眼液散瞳以防瞳孔粘连。二诊:前述眼症皆有好转,舌脉同前。守前方继服15剂。三诊:眼症消失,胸闷、口苦等症状均有好转,苔白厚腻,根部尤甚。前方加萹蓄10g,15剂。之后平均每半月复诊1次,以前方为基础加减,共服药半年,眼症全部消失,电话随访至今未再复发。按:患者为中年男性,据症状及舌脉辨为湿热蕴蒸证。患者平素嗜食肥甘厚腻,损伤脾胃,无力运化水湿,湿郁化热,湿热蕴于脾胃,运化失司,气机不畅,则见胸闷;湿邪黏滞重着,熏蒸肝胆,黄仁受损,发为本病。治宜宣畅气机、清热利湿。方中杏仁苦辛,善入肺经,宣利上焦肺气,气行则湿化;白蔻仁芳香化湿,行气宽中,畅中焦之脾气;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而去;滑石、通草、淡竹叶甘寒淡渗,清热利湿,助薏苡仁引湿热下行;半夏、厚朴行气化湿,散结除满,协白蔻仁畅中和胃;升麻、葛根升散,引药性上行至病变部位;白蒺藜明目;甘草调和诸药。如此三焦并调,气机得畅,湿热得化,则顽疾得除。

2体会

西医认为前葡萄膜炎发病原因及机制复杂,免疫或自身免疫因素是其关键。治疗上多以糖皮质激素为主,但经常出现对激素的依赖,并且极易复发。中医认为瞳神紧小多因外感六淫、内伤七情、外伤与饮食劳倦等所致。病机主要为肝胆、脾胃、心肾功能失调,湿热内蕴,肝肾不足。瞳神紧小常在阴阳气血失调的情况下发病,多单眼为患,病程长,易复发,治疗不及时易生变症,如黄液上冲、绿风内障、圆翳内障等,预后不良。从临床来看,本病治疗相对简单,但易复发,有逐渐加重造成视力永久损害的趋势,故预防本病复发为治疗关键[2]。而本病具有虚实夹杂的病理特点,若单纯补虚则碍于实,单纯泻实则碍于虚,且疾病乃是一个动态发展的过程,不同时期各有偏颇,应根据辨证论治进行组方谴药[3]。在给予中药对症治疗的同时,还需嘱患者避风寒、畅情志、慎起居、节饮食、适劳作,因瞳神紧小通常发生于机体免疫力下降之时,故调养得当可保持体内阴阳气血平衡,是防治本病必不可少的措施。总之,本病为中医治疗眼病的优势病种,治疗效果好,不良反应亦较少,且能有效减少复发。

参考文献:

[1]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:172-173.

[2]李玉洁,韩旭东,刘福田.龙胆泻肝汤加减治疗虹膜睫状体炎50例[J].中国民间疗法,2014,22(9):49.

[3]朱洁云,翁文庆.翁文庆治疗葡萄膜炎经验[J].浙江中医杂志,2016,51(8):558.

作者:罗曼 卢丙辰 单位:河南中医药大学 河南省中医院

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